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    農民基本健康權利保障體系建構與演進邏輯 ——“防大疫克常疾”實踐經驗探索
    2022年07月18日 09:43 來源:《中國社會科學》2022年第6期 作者:尚虎平 黃六招 字號
    2022年07月18日 09:43
    來源:《中國社會科學》2022年第6期 作者:尚虎平 黃六招
    關鍵詞:農民基本健康權利保障體系;防大疫克常疾;組織記憶;基本公共服務均等化

    內容摘要:為提升農民基本健康權利保障水平,我們要繼續推進農村防大疫克常疾工作的一體化步伐,將組織記憶的經驗予以制度化,從而進一步實現城鄉居民健康服務均等化。

    關鍵詞:農民基本健康權利保障體系;防大疫克常疾;組織記憶;基本公共服務均等化

    作者簡介:

      摘要:中華人民共和國成立以來,著力根治因大疫與常疾導致的人民健康水平不佳、平均壽命過低問題,在很大程度上成為保障人民基本健康權利的核心任務。黨和政府首先面向農村地區,推進農民基本健康權利保障體系建構,一種兼顧“防大疫克常疾”的健康權利保障體系建構事業開啟并不斷發展,它經歷了從初步探索、全面推進、分散探索、政策創新到制度升級的演進軌跡。這種權利保障的發展演進邏輯,不僅遵循馬克思主義基本原理,而且以組織記憶方式將防大疫克常疾鏈接為整體。中國農民基本健康權利保障體系的建構,使得防大疫各類“專用資產”合理地轉化為常規性醫療保障資源,并通過社會主義宏觀調控優勢保證了防大疫克常疾的“預算拆用權”,進而形成了行動性增量保障農民基本健康權利體系建構的中國路徑。為提升農民基本健康權利保障水平,我們要繼續推進農村防大疫克常疾工作的一體化步伐,將組織記憶的經驗予以制度化,從而進一步實現城鄉居民健康服務均等化。 

      關鍵詞:農民基本健康權利保障體系  防大疫克常疾  組織記憶  基本公共服務均等化 

      作者尚虎平,南開大學周恩來政府管理學院教授(天津300071);黃六招,廣西大學公共管理學院講師(南寧530004)。 

      來源:《中國社會科學》2022年第6期P122—P138 

      責任編輯:李瀟瀟  薛剛 

      疫情應對體現了一個國家在人民基本健康權利保障領域的治理體系與治理能力現代化水平。中國針對大型疫情展開的防疫工作正是“以人民為中心”的群眾基本健康權利保障事業的有機組成部分。 

      2020年,中共中央、國務院出臺了《關于深化醫療保障制度改革的意見》,其中明確提出,要“堅持以人民健康為中心,加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系”。這標志著黨和國家進一步強調防大疫并非一項突發性的臨時任務,而是人民基本健康權利保障體系中的有機組成部分。人民基本健康權利保障體系不僅是根治常見病癥的“鑰匙”,也是應對重大疫情發生的“防火墻”。在實際情況中,人民群眾不僅要有辦法應對常見疾病的侵襲,而且要能夠克服突發性疫情的沖擊,這就使得防大疫和克常疾共同構成了一體化的人民群眾健康權利保障體系,前者負責預防并應對突發疫情,后者負責保障常態時的人民群眾健康。防大疫和克常疾都屬于國家保障人民基本健康權利事業的有機組成部分,它是一種“平戰一體”的制度設計。 

      《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》提出了“衛生健康體系更加完善,人均預期壽命提高1歲”的人民群眾基本健康權利保障目標。要實現這一目標,就要在繼承各類保障人民群眾基本健康權利的政策經驗和實踐經驗基礎上,推進中國農民基本健康權利保障體系建構。在政策經驗中,中國農村防大疫和克常疾無疑涉及人口最多,其實踐經驗對當前中國完善醫療體制改革、實現“健康中國”具有重要價值。 

      一、農民基本健康權利保障體系建構事業的發展歷程    

      回溯歷史,中國在農村防大疫和克常疾事業中從未停下探索的腳步,有效保障了廣大農民的基本健康權利。然而,當前學界對此事業的回溯往往采用二分模式,要么集中探索不同階段農村“克常疾”的各類醫療保障政策的變遷,要么只專注回溯農村“防大疫”的應急管理政策變化。這兩種做法雖然能夠把握兩類政策的演進狀況,但卻未意識到中國農村“防大疫”政策與“克常疾”政策本身是保障農民基本健康權利事業的有機組成部分,以二分思維來理解顯然存在一定的片面性。為了突破此種回溯弊端,本文擬以整體思維,對中國防大疫和克常疾,建構農民基本健康權利保障體系的發展歷程進行系統回顧,以把握其發展的規律性。 

      (一)初步探索階段(1949—1958) 

      中國農村防大疫和克常疾的農民基本健康權利保障事業萌芽于革命根據地時期。1927年10月,井岡山革命根據地政府為了根治大疫瘧疾和流行痢疾,創建了茅坪醫院和紅軍小井醫院,其他根據地紛紛仿效井岡山的做法,建立了一系列為民、為軍服務的公立醫院,在大疫被遏制之后,這些醫院盡一切可能以免費、半費的方式為農民群眾提供醫療健康服務,克服常見疾病。1933年,中華蘇維埃共和國中央內務人民委員部頒布了《衛生運動綱要》,在根據地全面開展了衛生防疫運動,在防大疫之后,根據地很快便將防大疫力量轉化為為群眾看病保健康的常規公共衛生機構。1944年,為了幫助群眾克服傷寒、回歸熱等大型傳染病,中國共產黨領導的邊區政府創辦了衛生合作社,它們動員民眾團體和個人以入股形式來應對大型疫情,在大疫被遏制后,合作社便轉型為日常性醫療保障機構。衛生合作社很快在革命根據地擴散開來,解放戰爭開始后,隨著解放區的擴展,衛生合作社迅速擴展到了全國。 

      新中國成立后,國家在根據地經驗的基礎上,開始在全國范圍內開展大規模專項衛生整治運動,該工作取得了顯著成效,1952年較1950年全國的天花發病率減少了90%,鼠疫發病率減少了78%,其他各類大型傳染性疾病均再未出現較大范圍傳播。1951年,毛澤東對時任中央人民政府衛生部副部長賀誠上報中央的《二十一個月來全國防疫工作的綜合報告》給予了批示:“今后必須把衛生、防疫和一般醫療工作看作一項重大的政治任務,極力發展這項工作?!边@是毛澤東第一次對防大疫、克常疾事業作出批示,將防大疫與克常疾保障普通疾病一體化地納入了中國的衛生政策體系。 

      1952年,入侵朝鮮的美國軍隊企圖通過人為制造大型疫情來阻止中國人民的抗美援朝事業。敵人的人為疫情與自然疫情交織在一起,增加了防大疫的難度。在這樣的情況下,中央防疫委員會向各大行政區及各省、市、自治區人民政府發布了反細菌戰的指示,把全國劃分為緊急防疫區、防疫監視區和防疫準備區,要求各地根據實際情況,發動群眾訂立防疫公約。由于此次防大疫工作屬于全國性參與的集體行動,故而中央人民政府將其命名為“愛國衛生運動”,并將其納入中國保障人民基本健康權利事業。此后,愛國衛生運動轉化為了保障群眾基本健康的日常性公共事業,其防大疫與克常疾的功能同時存在。 

      在初步探索的過程中,國家充分吸納了革命根據地政府的公共衛生政策經驗,將革命期間形成的群眾與政府心連心的組織記憶充分激活,使得群眾與政府產生了極高的集體行動效果,在物質條件較為貧乏、各項衛生制度尚待完善的時代以極小的投入取得了巨大的防大疫和克常疾效果,有效保障了人民群眾的基本健康權利。然而,愛國衛生運動畢竟具有濃厚的專項治理屬性,雖然它也帶動了一批與大疫相關的常見疾病的應對,但卻很難兼顧與疫情毫無關系的普通疾病,使得部分農民的基本健康權利難以得到有效保障。為了解決此問題,山西高平縣米山鄉在1955年建立了首個由農村社員、醫務人員和農業生產合作社共同籌資的“合醫合防不合藥”保健站,群眾只需繳納二角錢即可免費享受防大疫和克常疾的保健服務?!懊咨侥J健遍_創了互助合作醫療的先河。1957年,衛生部在《關于加強基層衛生組織領導的指示》中明確規定,“農業合作社舉辦的保健站,是農業生產合作社的衛生福利事業機構,也是農村基層衛生組織之一”,此后,互助合作模式在全國迅速推廣,標志著新中國防大疫克常疾的農民基本健康權利保障事業進入了第二階段。 

      (二)全面推進階段(1958—1982) 

      1958年,互助合作模式的推廣搭上了“人民公社運動”的快車。山西省稷山縣在普及互助模式中逐漸形成了“農村衛生的一面紅旗”。1959年,衛生部黨組在稷山縣召開總結推廣“稷山模式”的“全國農村衛生工作會議”。1960年,中共中央轉發了衛生部黨組《關于農村衛生工作山西稷山現場情況的報告》及其附件《關于人民公社衛生工作幾個問題的意見》,要求各地參照執行。該文件指出,“稷山模式”的特征在于:“即現在各地所說的‘保健費’的辦法,或‘合作醫療’”。在國家的推動下,絕大多數農村迅速建立了“醫社合一”的農村合作醫療制度,這意味著中國農村防大疫克常疾保障農民基本健康權利的事業全面推開。 

      20世紀60年代后期,由于不同程度地急躁冒進、自然災害等的影響,第一階段已經被集中殲滅的大型疫情在中國農村又出現了一定程度的回潮。為了再次防大疫,保障廣大農民的健康,國家開始恢復革命根據地時期和愛國衛生運動中防大疫的做法。在重燃的大疫得到遏制后,國家開始探索讓防大疫、克常疾的農村合作醫療事業“動起來”的模式,不強求必須擁有合作醫療的形式,轉而追求能夠通過合作、互助,以“把問題解決在當地”的合作醫療實質,來為農民診治各類常見疾病并預防大型疫情。這種探索包括啟動“赤腳醫生”制度與繼續推進合作醫療。1968年,毛澤東親自批轉了湖北長陽縣樂園公社合作醫療的經驗,作出了“合作醫療就是好”的批示。1968年至1969年,《人民日報》用了幾乎一年時間,連續組織了23期“關于農村醫療衛生制度的討論”,甚至將合作醫療上升到了“繼續革命”的高度。這些討論充分肯定了合作醫療防大疫、克常疾的優越性,它有效融入了赤腳醫生制度,開始以新的務實模式出現。到1976年,全國90%以上的農村都成立了合作醫療組織,最終形成了融合三級防大病與保常規的醫療保障網絡,農村合作醫療參合率高達90%左右,基本上實現了“小病不出村,大病不出鄉”的農民基本健康權利保障目標。1978年3月,第五屆全國人大第一次將“合作醫療”寫入修訂通過的新《憲法》,成為國家的基本制度。 

      在全面推進過程中,中國克服各種困難,開創了具有鮮明社會主義屬性的合作醫療制度,其主基調在于“克常疾”,同時以“?;尽钡男问絹眍A防大疫情。它根據當時國家的生產力狀況,在貫徹人民平等享有基本健康權利的社會主義本質基礎上,國家、地方、集體、農民個人共同承擔責任,以較高的集體行動能力推動了防大疫、克常疾工作的開展,較好保障了廣大農民的基本健康權利。世界銀行和世界衛生組織高度稱贊了合作醫療事業,認為它創造了“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”。國家在1982年開始了改革與調整,這標志著中國防大疫克常疾保障農民基本健康權利事業第三階段的到來。 

      (三)分散探索階段(1982—2003) 

      1982年召開的全國衛生廳局長會議指出:“由于我國農村經濟發展不平衡,實行什么樣的醫療制度,辦不辦合作醫療,辦什么樣的合作醫療……不能用行政命令的辦法去硬性推行某種形式的醫療制度?!睍r任衛生部部長錢信忠提出:“醫療收費制度可以是多種形式的合作醫療,也可以看病收費?!边@些探索體現了中國農村防大疫克常疾保障農民基本健康權利的事業開始由“一盤棋”性質的合作醫療向各地分散摸索轉變。 

      在20世紀80年代,隨著各地農業合作社擁有的集體資金逐漸耗盡,各地防大疫和克常疾工作均無法有效展開。為了突破這種窘境,國家做了多方面探索。1988年,衛生部政策與管理研究專家委員會對中國20個縣的62571名農民進行了深入調查,發現開展健康保險是解決農民基本健康權利保障的有效方式。20世紀90年代,各地開始積極探索市場經濟條件下與本地契合的農村防大疫克常疾事業的新模式。1990年,江蘇省決定在全省范圍恢復和發展合作醫療,山西省也頒布了《發展農村集資醫療保健制度的試行辦法》,努力恢復合作醫療政策。上海市從20世紀90年代中期開始以區為單位建立“大病風險基金”。1996年,廣東順德市將農業戶口人群住院保險納入了全市社會保障體系。1999年,重慶市巫溪縣開始實施“鄉辦鄉管,合醫合藥”改革,安徽省望江縣開始推行“縣辦縣管”的農民大病統籌合作醫療保險制度。 

      在各地分散摸索的同時,國家也在積極探索市場改革導向下中國農村防大疫克常疾事業的新路徑。1991年,國務院批轉了衛生部等五部委《關于改革和加強農村醫療衛生工作的指示》,明確提出:“穩步推行合作醫療保健制度,為實現人人享有衛生保障提供社會保障?!?996年,黨中央、國務院召開了新中國成立以來第一次全國衛生工作會議,江澤民在《衛生工作要為人民健康服務》的講話中指出,“做好農村衛生工作,保護和增進農民健康,是各級黨委和政府義不容辭的責任?!?997年,中共中央、國務院出臺了《關于衛生改革與發展的決定》,明確要求“積極穩妥地發展和完善合作醫療制度”。 

      無論各地的分散探索還是中央的反思與規劃,都屬于“干中學”式的調適性改革,其出發點在于合理發揮市場在配置農民基本健康權利保障資源中的作用,發揮地方、企事業單位、農民群眾個人的主動性來解決防疫與保健問題。改革的“調適性”表現在允許各地像市場主體那樣“多干多試”,以市場自發選優的方式來構建適合中國國情的防大疫克常疾保障農民群眾基本健康權利的體系。然而,發揮市場功能必然要強調“誰投入、誰受益”的市場原則,這就將農民健康權利保障事業在一定程度上變成了純市場行為,忽視了它的公共服務屬性,以致政府對它的投入大幅減少。2000年,公共財政支持農村醫療保障事業的衛生支出占財政總支出的比例下降到了0.89%,2002年進一步下降到了0.69%。從城鄉對比來看,雖然農村人口占全國總人口的70%,但農村醫療保障投入不足全國衛生總投入的20%。在這種情況下,中國的農民,尤其中西部欠發達地區的農民保障基本健康權利幾乎全靠個人籌資。 

      在分散化探索階段,農村人口享有社會醫療保險的比例不斷下滑,2003年末其比例下降到了12.6%,這使得本已絕跡的大型疫情又開始抬頭,亟須推動新改革來解決問題。2003年,國務院辦公廳轉發了《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》,要求從2003年起,各省、自治區、直轄市至少選擇2—3個縣(市)進行新型合作醫療的先期試點,待取得經驗后再全面推行。就在同年,中國遭遇了“非典”疫情,在應對大疫的過程中,中國意識到了“新農合”在保障農民基本健康權利中的重要價值,開始全面普及“新農合”,這意味著改革進入了新階段。 

      (四)政策創新階段(2003—2016) 

      2002年10月,中共中央、國務院出臺了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》,標志著中央層面開始推進“新農合”政策的先行先試,與改革前的“舊農合”相比,“新農合”的政策創新在于:其一,明確了政府責任?!靶罗r合”是政府主導下基本公共服務性質的新型農村合作醫療,在合作醫療資金池中明確了中央財政、地方財政投入各占三分之一,而“舊農合”是集體互助性質,中央層面更多是一種政策引導,資金籌措完全依靠集體經濟和農民個人投入。其二,擴大了統籌層次。新農合超越了舊農合公社或鄉的層次,上升到了縣市統籌的高度,不僅增強了資金籌措的范圍,而且有利于提升資金集中使用的效用。其三,大病統籌為主,兼顧小病補償。新農合初期為了扭轉因病致貧、因病返貧的局面,其資金主要集中用在“大病保險”方面,這與舊農合以克常疾為主、兼顧防大疫有著顯著區別。 

      “新農合”政策試點不到一個月便遭遇了“非典”疫情,這為政策創新提供了契機。從廣東佛山發現第一例病例開始,“非典”很快便呈現出了新型大疫的特征。2003年,財政部出臺《關于“非典”防治經費補助政策等有關問題的通知》,特別強調醫院要及時收治農村居民(含進城務工農民)“非典”患者,個人無力負擔的救治費用,由救治地政府財政實行醫療救助,中央財政對中西部困難地區原則上按50%給予補助。隨即財政部與衛生部聯合發文,規定對農民等“非典”患者實行免費醫療救治,所發生的救治費用由政府負擔。在一系列實際工作之后,中國內地實現確診病例、疑似病例數均為零的紀錄,標志著我國“抗大疫”再次取得全面勝利。 

      “非典”危機凸顯了分散探索后農村醫療衛生保障體系的脆弱性,盡管政府解決了治療費用,但農民依然面臨著雙重負擔:一方面突發性公共衛生事件(大疫)威脅著健康,另一方面常規性疾病又經常性地形成健康負擔,在缺乏必要防大疫克常疾的制度保障下,陷入了“小病拖、大病扛、大疫等著見閻王”的窘境。在對“非典”危機反思之后,國家在2004年集中出臺了一系列推進“新農合”實施的政策文件。2005年中央一號文件專門強調,“堅持以農村為重點的衛生工作方針,積極穩妥推進新型農村合作醫療試點和農村醫療救助工作”;“提高農村醫療服務水平和應對突發公共衛生事件的能力?!边@是新階段國家對“戰時”防大疫無縫隙轉化為克常疾模式的探索,通過這種轉移,將“集中力量辦大事”的各類“力量”,比如醫療人員、醫療設備、醫療場所等順利轉移到各地的醫院中去,實現了防大疫的“戰時”動員辦大事的各類資源向解決群眾健康問題的“常規力量”的及時轉化,但它們防大疫的潛能依然會作為組織記憶保留下來。 

      應對“非典”大疫加速了中國“新農合”的全面推進,使參合率從2003年的9%迅速躍升到了2005年的75.66%,到2015年底,中國基本上實現了“新農合”的全覆蓋。在剛性規定了國家與地方政府公共財政支持責任之后,“新農合”創新性地凸顯了防大疫克常疾保障農民基本健康權利事業的基本公共服務屬性,保證了權利享有的法定性、常態性,使得常規力量具備了一定程度上防大疫的“戰時能力”,也為未來隨著生產力的持續提升擴大保障范圍、提升保障強度打下了良好基礎。 

      (五)制度升級階段(2016年至今) 

      “新農合”制度確立之后,雖然防大疫克常疾保障農民基本健康權利的事業取得了突破性進展,但它并未有效解決城市與農村之間醫療負擔的公平性問題,政府對城鄉居民的醫療補助、覆蓋范圍、統籌層次、防疫力度等標準依然存在顯著差距。為了真正落實這項事業的基本公共服務屬性,2016年國務院出臺了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》,這屬于真正有別于之前各階段的標志性政策,它在政策實施層面開啟了全民醫保的制度安排,將城鄉醫保升級為全民醫保,大大提升了農村醫保的地位。隨即,中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》,明確提出“以農村和基層為重點,推動健康領域基本公共服務均等化,維護基本醫療衛生服務的公益性,逐步縮小城鄉、地區、人群間基本健康服務和健康水平的差異,實現全民健康覆蓋,促進社會公平”,這是中國第一次將農村人人享有健康權利保障納入了基本公共服務均等化的范疇,徹底實現了社會主義人人平等的醫療保障原則。 

      此后,中國突發新冠肺炎疫情。在此期間,中國繼續喚醒了防大疫的“戰疫”組織記憶,在制度與行動上發揮既有的經驗與優勢。2020年1月,國家醫療保障局、財政部在《關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障的通知》中提出,“對確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者發生的醫療費用,在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付后,個人負擔部分由財政給予補助,實施綜合保障”。同年3月,中共中央、國務院正式發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》再一次利用防大疫的契機,擴展了中國農村居民的基本健康權利。其中提出,今后要統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用,提高對基層醫療機構的支付比例,實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接,這使得防大疫與克常疾融為一體,整體服務于保障農民的基本健康權利。它徹底摒棄了醫療保障事業上兩種制度并存的做法,讓城鄉居民享有均等化的醫療保障服務,體現了國家確保公民健康權利平等實現、獲得美好生活的決心。 

      在新時代,中國通過將農村防大疫與克常疾的醫療保障納入基本公共服務,使得它成為社會主義人人都享有的基本權利,徹底結束了中國歷史上一直困擾農民的“看病難”“防疫難”問題,使得農民不僅能夠輕松應對常見的疾病,即使面臨大疫沖擊,也能夠從容應對。這有著鮮明的“健康中國”初步成型的特征,體現了防大疫克常疾保障農民基本健康權利的制度化升級,較好契合了習近平總書記在全國衛生與健康大會上提出的戰略目標,“樹立大衛生、大健康的觀念,把以治病為中心轉變為以人民健康為中心”;“將健康融入所有政策,人民共建共享”。 

      總體來看,經過了初步探索、全面推進、分散探索、政策創新、制度升級的不懈努力,中國通過“防大疫克常疾”政策的不斷發展與完善,逐漸建構起農民基本健康權利保障體系。 

      二、農民基本健康權利保障體系建構事業演進的規律性 

      2017年,為了紀念“愛國衛生運動”65周年,世界衛生組織向中國政府頒發了“社會健康治理杰出典范獎”,感謝中國為世界提供了獨特的基本健康權利保障模式。就保障農民基本健康權利的防大疫克常疾事業而言,其70余年演進的實質在于始終將保障農民的基本健康權利融入經濟社會的整體發展過程中,在與國家生產力發展匹配的前提下,充分利用好中國共產黨創造的良好的組織記憶等柔性資源,將防大疫與克常疾無縫隙銜接為保障農民基本健康權利的一體化事業。以歷史長鏡頭觀之,此項事業取得了巨大的治理成效,與中國其他衛生保健政策一起,為人民群眾基本健康權利的全面實現打下了堅實基礎。從世界上公認的衡量一個國家公民基本健康權利保障水平的兩個最關鍵性指標(人均預期壽命、嬰兒死亡率)來看,中國保障農民基本健康權利通過不斷地螺旋式上升,最終達到人人享有基本健康權利的目標。 

      1949年中國居民人均預期壽命僅35歲,新中國成立后,人口平均預期壽命一路攀升,從《2020年世界衛生統計報告》來看,2019年中國居民的人均預期壽命已經高達77.3歲,在70年內增加了42.3歲,遠高于世界平均壽命水平(73.4歲)。較之于1949年中國居民人均預期壽命與世界的差距(47歲)而言,新中國將其提升了2.2倍(見圖1),這是人類歷史上尚無前例的奇跡。需要強調的是,中國以實現社會主義本質為目標推進保障公民基本健康權利的實踐,打破了西方理論界一直以來堅持的“人均GDP越高、人均預期壽命越高”,“只有人均GDP領先于世界,才可能人均壽命領先于世界”的規律,因為如果套用這條所謂的“規律”,與中國當前人均GDP相對應的平均壽命只能是50歲多一點。作為農業人口大國,形成這樣的奇跡與中國農村防大疫克常疾事業的不斷進步是密切相關的,此奇跡也是這項事業與其他相關公共衛生事業發展的一個必然的結果。 

     

      新中國成立前中國嬰兒死亡率高達200‰,到1976年時降低到了47‰,此后便一路走低,到2019年時降低到了5‰(見圖2)。新中國用70年時間完成了發達國家用幾百年時間才能實現的歷史轉變。1978年之前,中國農村人口占全國總人口的80%,嬰兒死亡率不斷下降的關鍵就在于保障農民基本健康權利事業的不斷大踏步前進。從數據來看,在70年間,中國農村嬰兒死亡率從1991年的58‰下降到了2016年的9‰,在2016年制度升級之后,農村嬰兒死亡率在2019年已經下降到6.6‰。 

      在獲得這些奇跡般績效的過程中,保障農民基本健康權利的防大疫克常疾事業彰顯了明顯的規律性,或者更確切地說,正是因為這些規律的作用,這項事業才創造了人類歷史記錄。概括而言,其規律表現為:隨著歷史的演進、生產力的不斷進步,農民健康權利保障事業保持了螺旋式上升的勢頭,在此過程中,廣大農民的健康權利水平不斷提高,社會主義本質在此項事業上不斷得到更高水平的落實,這體現了社會主義國家農民基本健康權利保障的唯物主義屬性——在生產力發展的基礎上確定了防大疫、克常疾一體化保障農民基本健康權利事業,這種一體化取決于社會主義宏觀調控制度優勢所特有的“物質(預算)調控”,而隨著生產力的不斷發展國家物質積累愈發充裕時,保障農民基本健康權利的事業又進一步上升為人人都享有的基本公共服務,在每個人身上構筑了微觀性防大疫的防火墻,最終塑造了保障農民基本健康權利事業的中國路徑,彰顯了中國構建的保障農民基本健康權利體系的制度優勢。圖3展示了這種規律性,它是一個三維空間中的螺旋式上升,其中生產力的進步我們以人均GDP水平代替,農民基本健康權利保障水平以人均預期壽命代替。 

      第一,始終堅持人民健康權利至上原則,在不同生產力條件下,堅持以人民為中心,將保障人民健康權利的事業做實做細。農村防大疫克常疾事業的推進,實際上是在不同歷史時期的生產力水平約束之下,“人民至上”原則在農民健康權利保障領域的貫徹。在每個歷史階段,國家都力爭在有限的物質基礎上,最大化地保障農民的健康權利。在第一階段,中國百廢待興,生產力水平極其低下,物質積累極不富裕,于是國家充分吸納了物質更為匱乏的革命戰爭年代的經驗,采用了動員群眾、“眾人拾柴火焰高”式的集體行動來消除傳染性大疫與常見疾病。在第二階段,中國克服各種經濟困難,開創了具有鮮明社會主義屬性的合作醫療制度,其主基調在于“克常疾”,同時以“?;尽钡男问絹眍A防大疫情,通過國家、地方、集體、農民共擔成本的方式,使得農民能夠“小病不出村、大病不出鄉”。在第三階段,隨著市場經濟改革的推進,原有依賴于集體經濟的合作醫療制度式微,國家開始積極鼓勵各級地方政府因地制宜進行農村防大疫與克常疾的自主探索,各地努力發揮市場配置衛生資源的作用,以多樣化的模式來提供醫療保障。在第四階段,改革的深入帶來了生產力的持續進步,中國逐漸具備了較為厚實的物質基礎,于是國家明確了必須通過公共財政資金的支持賦予保障農民基本健康權利事業的公共服務屬性,一種能夠將人民健康權利落到實處的新型合作醫療成為農村防大疫、克常疾的基本制度。在第五階段,中國生產力高度發展,物質積累更加豐富,為了徹底解決城鄉醫療負擔不公平問題,落實平等無差別對待所有中國居民的生命健康權利,國家將城鄉醫保升級為全民醫保。在最大程度地以人民為中心,將人民健康權利至上原則落到實處的過程中,歷經70多年的探索,中國已經建立了以基本醫療保障為主體的多層次、寬領域、全覆蓋的醫療保障體系。   

      第二,從經濟學的成本收益關系角度看,在有限投入之下實現了社會健康效用最大化。從國際范圍來看,評價人民健康權利保障事業效能的標準在于把握投入是否取得社會健康效用最大化,凡是不能取得社會健康效用最大化的財政投入,無論數字多么龐大,都屬于低效甚至無效的做法?!吧鐣】敌в米畲蠡币馕吨诩榷ǖ慕】当U贤度胫?,受益群眾數量的最大化、受益群眾克服大疫與常疾效果的最大化。中國在不同歷史時期生產力水平的約束之下,一直努力將有限的醫療衛生投入效用最大化,努力使最多的群眾獲得最廣泛的防大疫和克常疾服務,努力使得服務效果達到最佳。在第一階段,中國以組織記憶的方式喚醒了革命根據地防大疫和克常疾的“紅色管理”經驗,以愛國衛生運動來應對自然與人為大疫,這是在當時生產力還未得到恢復的環境下,國家采取的一種低成本高收益的全民參與式防疫政策,在防大疫結束后,國家迅速將“戰疫”的“專用資產”全面轉入克常疾領域,使得防大疫與克常疾無縫隙銜接,最大程度提高了醫療資源的利用效率。在第二階段,具有集體福利性質的合作醫療實現了以極低的醫療衛生投入保障了廣大農民群眾的健康權利,使得農民都加入了防大病與保常規的醫療保障網絡。在第三、第四階段,隨著生產力水平不斷飛速發展,各級政府財政狀況不斷改善,國家逐漸明確了各級政府在保障農民基本健康權利事業中的兜底責任,探索出了新型合作醫療制度,以更高的水平將防大疫與克常疾的范圍擴展到了全體農民,第五階段甚至將其升級為全民醫保制度,使得全國人民的健康權利都能夠獲得有效保障,實現了社會健康效用的最大化。 

      第三,社會主義宏觀調控優勢保證了防大疫與克常疾中的“預算拆用權”,夯實了兩者無縫隙銜接的物質基礎。從世界范圍來看,公共財政預算一般都需要依照既定的方案在特定的財政年度、預算項目內使用,但這種按部就班的“繁文縟節”做法,往往會造成行政管理中的官僚主義與形式主義,嚴重降低政府治理效能,尤其不利于應急性質的防大疫工作開展,西方國家在防大疫中屢屢碰壁就與此有關。與西方國家不同,中國充分發揮了社會主義宏觀調控的優勢,對防大疫期間的公共財政預算進行了以效能為導向的調控,對預算進行了跨預算年度的拆用和跨預算科目的拆用,這使得在應對大型疫情危機時中央及地方政府可以將當年克常疾的預算調控為防大疫之用,或者將來防大疫和克常疾的預算,以及戰略儲備資金、暫時不急需解決的事項對應的財政預算用來設置專門的防大疫處置基金,通過專項支出在全國范圍內實施各類防大疫的應急措施,替農民群眾墊付,甚至代付診療費用。同時,在防大疫工作告一段落后,除了將防大疫的“專用資產”無縫隙轉移為克常疾領域,還充分利用中國預算拆用的調控優勢,將暫時閑置的防大疫預算拆用為克常疾預算,以加強日常性克常疾工作的強度。這種預算的調控性拆用,實際上是對保障農民基本健康權利事業的總預算在兩個預算科目中的靈活使用,它以取得更佳的服務效能為導向,以整體化、一體化視角使用預算,從物質基礎上保障了防大疫與克常疾工作的無縫隙化、一體化。 

      第四,將農民基本健康權利保障事業“公共事務”屬性逐漸升級為基本公共服務屬性。從歷史進程來看,無論在革命戰爭年代,還是在新中國成立后每個時期的探索中,中國整體上將防大疫克常疾保障農民基本健康權利的事業視作一項具有“公共事務”屬性的活動,故而在每個階段都出臺相關的公共政策來規制、推動、監督其實施。哪怕在第三階段市場化影響頗深、各地分散實驗時,中國也未忽視它的公共事務屬性,國家層面出臺了一系列制度對其進行規范。當然,中國對此公共事務的“公共屬性”程度的認知與支持程度是隨著生產力的不斷進步而深化的,在生產力尚不夠發達的時代,國家雖然意識到了它的“公共屬性”,但公共財政能力尚不足以支持政府將其納入基本公共服務的范疇。隨著生產力的不斷飛躍,中國的物質積累使得國家能夠將它由“公共事務”升級為政府承擔基本責任的“基本公共服務”。從第四階段出現“基本公共服務”屬性開始,到第五階段中國全面統一城鄉居民的基本醫療保障制度,最終使得這項事業實現了基本公共服務化改革,也意味著它成為每一個農民都享有的均等化基本權利,即基本健康權利。 

      第五,在農民基本健康權利保障領域體現了社會主義本質,構筑了微觀性防大疫的“防火墻”。成為基本公共服務意味著在農民基本健康權利保障領域解決了“不患寡而患不均”的問題,這實際上是在此領域較好地實現了“消滅剝削,消除兩極分化”的社會主義本質。同時,成為基本公共服務還意味著此項事業本身具有了常規事務的屬性,意味著它由“防疫與治病”向塑造人民群眾的健康體魄轉變。每個農民的健康體魄是抵抗各類大型疫情的基本條件,是個體防大疫的“防火墻”,它提升了農民個體抵抗各類疾病,尤其是突發性公共衛生事件的應激能力?!皯つ芰Α币馕吨斠咔樽鳛橐环N大型疫情危機突然出現時,農民個體不做理性準備而自然迸發的本能性反應力。這種“應激能力”對于抵抗大型疫情危機的第一波沖擊至為關鍵,從世界衛生組織統計的數據來看,大型疫情危機對社會形成的傷害主要源于第一沖擊波,如果第一次沖擊應對不到位,哪怕是并不致命的病毒也能誘發巨大的死亡率。從歷史事件來看,即使小型的疫情都能夠導致巨大的農村人口死亡率,據江西省不完全統計,全省34個縣、市在新中國成立前的40多年間,因血吸蟲病流行而毀滅的村莊有1362個,共計31.5萬人被“瘟神”奪去了生命;安徽省貴池縣碾子下村原本是一個擁有120戶居民的大村莊,因90%以上的農民患上了血吸蟲病,到解放時只剩一戶4人。每次大型疫情危機的第一波沖擊,在病因未明的情況下,實際上取決于這種“防火墻”的抗擊打能力?!胺阑饓Α惫δ芤矎牧硪环矫骟w現了防大疫克常疾一體化地構成了農民基本健康權利保障事業:基本公共服務的形成使得它成為人人享有的“常規”權利,而常規權利又有助于從微觀層面提升防大疫的能力。 

      第六,形成了行動性增量實現基本健康權利的中國路徑。中國以螺旋式上升的模式,逐漸將越來越多的疾病納入了克常疾的范疇,這就不斷擴展了農民基本健康權利覆蓋的范圍。就防大疫而言,偶發的幾次重大疫情凸顯了“危機”的本源含義,即存在著危險,更潛伏著機遇。每次危機的克服過程,同時也是在探索新情況下擴大農民基本健康權利保障范圍與提升保障強度的過程。一旦大型疫情危機被克服過去,疫情中的經驗與教訓都會成為未來保障農民基本健康權利事業努力的重點方向。在第一階段出現的多種自然與人為疫情危機沖擊下,“愛國衛生運動”針對各種可能誘發細菌滋生、傳播的源頭與載體進行治理,在危機過去之后,所有危機中重點克服的疫情種類均被納入了常規性醫療保障范疇。中國在世界上樹立了新冠肺炎疫情危機應對標桿的同時,2020年《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》,大范圍擴展了中國公民尤其是農村居民的基本健康權利,明確了未來保障農民群眾健康要成為中國基本公共服務的必然內容。這些事實都證明,在中國推進防大疫克常疾保障農民基本健康權利的事業中,每次突發性公共衛生安全事件在客觀上都帶來了政策的改進。這是一種行動性、動態性的健康權利不斷增量擴展的模式,是一種農民實實在在享受基本健康福利范圍不斷提升的中國實踐。 

      三、農民基本健康權利保障體系建構事業的未來進路   

      歷經70余年,新中國農村防大疫克常疾保障農民基本健康權利的事業取得了巨大的治理成效,為中國居民平均壽命的提升、為中國嬰兒死亡率的降低作出了巨大的歷史貢獻,凸顯了保障農民基本健康權利的“中國路徑”,為世界此領域的發展提供了“中國方案”,未來我們要繼續將此項事業發揚光大。為此,我們要充分利用好社會主義國家農民基本健康權利保障的歷史唯物主義規律,從理念到政策行動上全面推動城鄉居民健康服務一體化事業的持續進步。 

      第一,樹立“健康強國”理念,充分認識到國家發展中“健康紅利”的重要性,繼續大力推進農民基本健康權利保障事業的進步。在農民的基本健康權利獲得保證之后,他們就能夠將健康身體作為勞動力資源投入到社會生產中去,無論從事農業生產,還是進城務工成為工業生產者,這種因為基本健康權利得以保證而形成的勞動力資源成為推動中國生產力解放與發展的關鍵因素之一,以“健康紅利”塑造了世界發展史上的“中國奇跡”。在生產力三要素中,只有勞動者才是競爭力的根本來源,畢竟勞動資料、勞動對象每個國家都可以通過某種模式而獲得,但由基本健康權利而萌生的勞動力資源卻并非每個國家隨時具備。雖然世界上一度機械地認為“中國奇跡”源于“人口紅利”,但這種認識并不到位,只有基本健康獲得保證的勞動者,才能夠發揮出能動性,其與勞動資料、勞動對象的結合才能夠產生遠超過投入的產出,就此而言,“中國奇跡”實際上來源于農民實現了基本健康權利,這是防大疫克常疾保障農民基本健康權利的事業在國家發展中的歷史功績,其對世界發展也有啟示性。這就要求我們,未來必須樹立“健康強國”理念,繼續塑造國家發展中的“健康紅利”。 

      第二,推動生產力持續進步,為防大疫克常疾的農民基本健康權利保障事業創造更為堅實的物質基礎,同時努力擴大其資金源頭,持續增加公共財政的支持比例,降低農民個人的負擔比例。無論是應對大疫時的預算宏觀調控,還是平時的克常疾工作,都需要充足的財政經費作為物質基礎,在這種情況下,我們依然需要大力推動生產力發展?!鞍l展是解決我國一切問題的基礎和關鍵”,只有生產力的不斷進步,中國防大疫克常疾事業才能夠獲得足夠的公共財政支持。在生產力進步獲得保證之后,要充分發揮再分配、三次分配的作用,繼續加大對欠發達地區農民基本健康權利保障事業的轉移支付力度。同時,還要時時牢記改革的初心,充分發揮“先富帶動后富”的功能,通過設立“先富基金”等方式面向社會籌資、擴大資金源頭;在資金不斷增加的同時,國家還需要盡量降低農民個人的負擔,提升中央與地方公共財政的負擔比例。 

      第三,進一步加快農村防大疫與克常疾工作的一體化步伐,并將組織記憶的經驗性做法制度化。新中國在保障農民基本健康權利的過程中,有效將防大疫與克常疾工作無縫隙鏈接為一體,在生產力水平、資源約束既定的前提下,將權利保障事業的效能發揮到了最大化。雖然在此過程中中國也出臺過一些促進防大疫、克常疾行動一體化的辦法,但一體化的工作主要靠歷史經驗積累形成的組織記憶。然而,組織記憶畢竟具有應激性、臨時性、短暫性,常常會因地而異、因時而異。為了克服依靠組織記憶實現一體化的缺點,未來需要以正式制度的形式,將防大疫的決策、人員調用、物資征用、全國集中一盤棋等納入制度化軌道,同時要以制度保證大型疫情危機應對的設施、人員等向日常醫療保障轉移的速度,勿使其成為沉沒資產。 

      第四,保持并優化防大疫克常疾保障農民基本健康權利事業中的公共預算合理拆用辦法,將宏觀調控優勢充分發揮出來。支持防大疫、克常疾兩類工作的財政預算的合理拆用,有效將兩者無縫隙鏈接為保障農民基本健康權利的工具,這是社會主義宏觀調控優勢在農民健康權利保障事業中的體現。未來我們必須繼續保持這種做法,并對其進行科學的優化,使它能夠有效處理對經濟欠發達地區的轉移支付、對跨預算科目的合理拆用、對跨年度預算的合理拆用等。需要強調的是,在通過拆用的預算完成農民基本健康保障目標之后,還需要科學地對所拆用的預算及其對應的事項進行事后補償,這屬于預算拆用工作的應有內容。 

      第五,以城鄉基本公共服務均等化為宗旨,深度推進城鄉居民健康服務一體化的步伐。防大疫克常疾的農民基本健康權利保障事業應該徹底與全面推進城鄉居民醫療保障制度整合,讓城鄉居民均等化地享有基本健康權利保障。在“大健康”戰略的支撐下,在不斷提升保障范圍與強度的條件下,努力將廣大農民人人均等享有的基本健康權利與城鎮居民享有的基本健康權利打通,使之成為“中國公民基本健康權利保障政策”式的基本國策,通過城鄉醫療健康保障政策的一體化、無差別化來探索中國基本公共服務城鄉一體化、無差別化的路徑。 

      本文注釋內容略

    作者簡介

    姓名:尚虎平 黃六招 工作單位:

    轉載請注明來源:中國社會科學網 (責編:張晶)
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